Учитывая требования европейских авиационных властей, ОАО «НПО «Сатурн» уже порядка трех лет обучает своих работников новой для российской авиационной промышленности системе управления человеческим фактором, основанной на культуре справедливых отношений.
Благодарим пресс-службу НПО САТУРН за предоставление данного материала.
Культурные изменения всегда требуют времени и постоянных усилий, но важным итогом данной работы становится повышение уровня доверия работников к своей компании, формирование качественно нового отношения к своему делу и, как следствие, повышение безопасности полетов. Об особенностях и важности системы управления человеческим фактором рассказывают директор по качеству ОАО «НПО «Сатурн» Сергей Антропов и ведущий специалист по связям с зарубежными партнерами управления качества, сертификации и стандартизации службы директора по качеству ОАО «НПО «Сатурн» Елена Макеева.
В последнее время в аэрокосмической отрасли произошел ряд серьезных происшествий, связанных с так называемым человеческим фактором. Официальная статистика говорит о том, что до 80 % происшествий происходит по вине человека.
А самые последние исследования показывают рост количества катастроф, причиной которых является техобслуживание. К сожалению, главным мотивом большинства комментариев является рассуждение на тему: «Кто виноват?» Опять «Человеческий фактор» (ЧФ).
Концепция ЧФ была инициирована ИКАО (Международной организацией гражданской авиации) и является обязательной в мире гражданской авиации для пилотов и работников ремонтных предприятий. В планах – сделать концепцию ЧФ обязательной для производственных организаций.
Нам, как организации, внедряющей данную концепцию, надо, во-первых, понимать, что такое ЧФ, во-вторых, научиться управлять им.
ЧФ – это совокупность факторов, которые влияют на поведение человека в работе и могут провоцировать его на ошибки и нарушения, которые в свою очередь могут поставить под угрозу безопасность… В нашем деле – это безопасность полетов.
При этом практика показывает, что избежать ошибок – невозможно. Ошибкам подвержены все – и рядовые исполнители, и руководители, и небрежные работники, и педантичные профессионалы. «Застрахованных» – нет.
Так как же снизить риск ошибок персонала, как сократить последствия этих ошибок, иными словами, как управлять ЧФ?
Итак, система управления человеческим фактором базируется на утверждении «Errare humanum еst» – «Человеку свойственно ошибаться». Первое, что необходимо сделать – это признать данный факт, а дальше – искать причины, связанные с поведением человека в определенной ситуации перед лицом системы. Важно именно рассматривать систему в целом, поскольку зачастую индивидуальные ошибки конкретных людей (человеческий фактор) являются следствием системных просчетов.
К системным просчетам необходимо искать системный подход и рассматривать факторы, которые оказывают на нас влияние в нашей профессиональной деятельности в совокупности.
Human Factors, или Человеческие факторы (дословный перевод с английского) оказывают свое влияние ежедневно и ежечасно на принятие решений и являются причиной ряда тяжелейших катастроф в мировой авиации. Когда сборщик озабочен своими домашними проблемами и оказывается не в состоянии выполнить свою работу правильно в соответствии с установленными требованиями, то эти факторы ставят под угрозу жизни других людей, которые будут пользоваться результатом его работы. Когда рабочий не получил соответствующего обучения и подготовки и по этой причине не выполняет своих должностных обязанностей, то упомянутые выше факторы опять создают благоприятную среду для возможной катастрофы. Это лишь пара примеров, которые играют ключевую роль в нашей способности достичь надежности и безопасности выпускаемой продукции. И наша задача, как организации, – учитывать данные факторы системно на всех этапах, начиная с проектирования изделия, далее на этапе изготовления и заканчивая работами по ТОиР.
Итак, мы признали, что ошибка вероятна. Определили факторы в белой зоне, которые зависят от нас, если мы исполнители; и мы определили факторы в зеленой зоне, которые зависят от нас (и за которые мы отвечаем), если мы руководители. Что дальше? А дальше непростой и долгий процесс внедрения принципов ЧФ на нашем российском предприятии, в каждом отдельно взятом подразделении, в каждом конкретном рабочем коллективе.
Все больше и больше работников нашего предприятия проходят обучение по ЧФ. И это не просто разовое обучение, а система обучения. Курс разработан специалистами «Сатурна» на основе мирового опыта. Он не только читается системно – раз в 2 года, но и периодически обновляется. Это значит, что при каждом новом прохождении данного обучения работники знакомятся с новыми материалами, которые были подготовлены за истекшие 2 года. Материалы, в свою очередь, формируются с использованием примеров из жизни самого «Сатурна», а значит, это «живые» материалы, а не теория.
Обязательным данное обучение является для ремонтной организации, численность работников которой насчитывает на данный момент (вместе с субподрядчиками) свыше 400 человек. Однако заинтересованность данной темой не ограничивается только лишь этой категорией работников. В службу качества поступают заявки от других подразделений «Сатурна», а также от внешних организаций. Интерес к данной теме растет как внутри нашего предприятия, так и в российском авиапроме в целом.
Но в какой бы организации или подразделении ни проводилось данное обучение, оно должно охватывать все уровни персонала, от рядовых работников до руководителей. Более того, именно руководители должны пройти обучение первыми. Только в случае, если высшее руководство примет концепцию ЧФ, ее успешное внедрение станет возможным, поскольку потребуется поддержка на всех уровнях, и в первую очередь она потребуется менеджерам среднего звена, ведь именно на их плечи ляжет труд ежедневного внедрения ЧФ во вверенных им подразделениях.
Частью обучения является модуль обратной связи, который позволяет услышать голос каждого работника, который проходит обучение. Формирование готовности говорить о проблемах, а не замалчивать их – одна из целей обучения по ЧФ. Побуждение к открытой отчетности – это важная часть любой программы по внедрению ЧФ. Практика показывает, что самый простой способ отбить у людей желание сообщать о проблемах – это несправедливое отношение к тем, кто, так или иначе, стал участником события, повлекшего за собой несоответствия. Коренная проблема почти всегда кроется в системе, а не в людях, и об этом обязательно нужно помнить, обращаясь к работникам с тем, чтобы они открыто и честно сообщали об ошибках. На нашем предприятии инициатива побуждения работников к открытому сообщению о проблемах подкрепляется, с одной стороны, обязательством управляющего директора «способствовать предоставлению персоналом информации об ошибках и инцидентах», с другой стороны, новой практикой проведения расследований. Расследования проводятся в случае появления критических несоответствий, причиной которых стала ошибка человека, и которые напрямую оказывают влияние на безопасность. Данная практика ставит своей целью не обнаружение и наказание виновника, допустившего ошибку, а выработку защитных мер против выявленной ошибки. Такой подход помогает уберечь от ошибок и их последствий как работников компании, так и потенциальных и реальных пользователей нашей продукции.
Таким образом, мы выстраиваем в НПО «Сатурн» «культуру справедливых отношений», целью которой является привнесение в систему ясности и последовательности. «Культура справедливых отношений» – это в первую очередь «образ мышления», который поощряет критическое отношение к делу, противостоит самоуверенности, придерживается принципов высокого качества и мастерства и воспитывает как личную ответственность, так и корпоративное самоопределение во всех его аспектах. Принципы культуры справедливых отношений были разработаны в контексте управления безопасностью и становятся эффективными, если их полностью поддерживает руководство компании. Здесь самое главное, чтобы и руководство, и все сотрудники компании совершенствовали систему с целью предотвращения ошибок, а не просто обвиняли людей в совершении этих ошибок. При этом ни принципы ЧФ, ни культура справедливых отношений не отменяют наказания. Культура попустительства опасна так же, как и культура порицания. Однозначно, персонал компании должен чувствовать, что он может сообщать о проблемах и ошибках открыто, не боясь наказания. Однако подход, где превалирует «выгораживание» (ненаказание), не решает проблемы, поскольку, к сожалению, встречаются случаи халатности, где наказание оправдано.
Встает вопрос, как отличить одно от другого. В этом нам на «Сатурне» приходит на помощь уже упомянутая выше процедура проведения расследований, которая помогает отделить зерна от плевел при помощи четкой схемы проведения расследований, вовлечения в расследование психолога и постановки заранее предопределенной цели – разработки защитных мер, которые помогут избежать ошибок в будущем. Наказание – не является приоритетным. Это скорее крайняя мера, когда халатность работника становится абсолютно очевидной.
Итак, система управления ЧФ, основанная на культуре справедливых отношений, нацелена на предупреждение человеческой ошибки, устранение неоднозначностей и разночтений в процедурных документах компании, а также устранение несоответствия между тем, как требуется выполнять свою работу, и тем, как зачастую мы выполняем ее по привычке, полагаясь лишь на свой опыт. Такая практика может приводить к ошибкам и служить причиной серьезных инцидентов и даже катастроф.
Рисунок, представленный слева, показывает соотношение между катастрофами, серьезными инцидентами и небезопасными действиями. Согласно этой модели за каждой катастрофой стоит порядка 40 дорогостоящих несоответствий и свыше 600 незначительных, но небезопасных действий. И если мы обратимся к этим часто остающимся в тени ошибкам и поищем решение, то количество всех авиационных происшествий, включая серьезные и дорогостоящие, может быть значительно сокращено.
И тогда мы, кто бы мы ни были, работники «Сатурна» или пассажиры, сможем спать спокойно.
Путь, по которому мы идем, следуя принципам ЧФ, – длинный и непростой, потому что культурные изменения всегда требуют времени и постоянных усилий, но награда за это – повышение уровня доверия работников к своей компании, формирование качественно нового отношения к своему делу и, как следствие, повышение безопасности полетов.
